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Attention : Les caisses-maladie refusent parfois À tort de rembourser des prestations.
Cela arrive de plus en plus souvent, selon Rudolf Luginbühl, l'ombudsman de l'assurance maladie. Il cite l'exemple d'une caisse qui a rejeté une physiothérapie dans un premier temps puis qui a refusé de couvrir les coûts d'une intervention chirurgicale ultérieure sous prétexte que le patient n'avait pas suivi assez de séances de physio. «Ce genre de cas est en hausse et cela nous préoccupe», poursuit l'ombudsman. Selon ce dernier, les caisses tentent de se débarrasser des mauvais risques par tous les moyens. Certains patients se verraient ainsi «submergés par une montagne de documents à remplir».
Ombudsman de l’assurance-maladie sociale
Morgartenstrasse 9
6003 Lucerne
Attention: Profitant de leur droit de connaître en détail les dossiers et en particulier l'état de santé des victimes, les assurances ont facilement tendance, en particulier par le biais de leur médecin conseil, à vouloir accéder aux dossiers médicaux personnels, avec l'autorisation des médecins de garde, des médecins urgentistes ou des victimes eux-mêmes quand celles-ci sont à peine conscientes de ce qu'elles signent.
Une telle démarche peut certes aider à compléter un dossier mais conduit bien souvent les assurances à chercher des antécédents médicaux pour pouvoir ce décharger de leur responsabilité! Il est de votre droit de refuser l'accÈs au dossier mÉdical ou de lui apposer des conditions, par exemple en n'autorisant l'accès que pour ce qui concerne l'accident ou l'évènement litigieux. Réfléchissez donc bien avant de donner plein accès à vos dossiers personnels!
Les caisses maladie veulent-elles vraiment diminuer les coûts de la santé pour la société toute entière? Ou simplement limiter les frais à leur charge? Il y a l'exemple de Béatrice qui dans son commentaire explique qu'elle a dû se faire enlever la vésicule. Comme elle n'avait pas de complémentaire et qu'elle ne pouvait pas payer le supplément que lui demandait le chirurgien en privé - 1000 francs de sa poche pour une nuit en clinique - elle est allée à l'hôpital. Là, elle a dû patienter cinq jours avant de se faire opérer, car son cas n'était pas prioritaire. Résultat: une facture de 6000 francs pour 12 jours d'hospitalisation. Et encore, le coût réel est bien plus élevé, car les patients de troisième classe à l'hôpital sont facturés au forfait - 500 francs par jour. Le prix de la vésicule de Béatrice s'est élevé en réalité à près de 18.000 francs. Les médecins, en refusant d'effectuer certaines opérations, prennent les patients en otage. Mais les assurances, en limitant au strict minimum la définition d'"ambulatoire" aussi. Avec des perversions comme le cas de Béatrice. Il y a plus grave. Prenez le cas de la cataracte. Les assurances font aujourd'hui pression pour qu'elles soient effectuées uniquement en ambulatoire -durée moyenne de l'intervention 20 minutes- et refusent, sauf cas extrême, toute hospitalisation. Avec des aberrations. Si vous êtes en privé, l'assurance refuse de rembourser une nuit à l'hôpital ou en clinique. En revanche, pas de problème si vous avez l'assurance de base. Vous ne comprenez pas? Faites le calcul. Une cataracte en ambulatoire coûte, tout compris, 2800 francs. Si vous êtes hospitalisé en troisième classe, c'est 500 francs par jour. Les caisses maladie, elles, savent compter...
(… voir le site de la RSR : www.virus.rsr.ch ....)
Les assurances complémentaires d'hospitalisation privée et semi-privée augmenteront peu en 2008. Cette évolution sera similaire à celle observée cette année, note l'Office fédéral des assurances privées (OFAP).
 
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…En Image…
Die Tricks der Krankenkassen - Reportage Panorama - NDR sur les Trucs et astuces des assurances pour se déresponsabiliser

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TF ≈ Tribunal Fédéral
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Un infirme moteur cérébral vivait chez sa mère, tout en passant environ deux jours par semaine dans un centre spécialisé. De ce fait, l'office AI, en application d'une directive de l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), ne lui a pas reconnu le droit à une allocation complète pour impotent. Le Tribunal fédéral des assurances sociales n'est pas du même avis: il considère qu'un assuré passant jusqu'à quinze jours par mois dans un home conserve son droit à une allocation complète. Car le but est de favoriser l'autonomie des bénéficiaires. Jugement du TFA du 4.7.2006, I 92/05
Les assurances ne peuvent mettre des obstacles chicaniers au droit de consulter des données personnelles Arrêt du TF du 26 novembre 1997; 2A.236/1997
Une vieille dame handicapée a droit au remboursement du taxi pour se rendre chez le médecin : Une vieille dame souffrant de douleurs au genou et atteinte d'insuffisance rénale ne pouvait, en raison de son état, se rendre chez son médecin qu'en taxi. Elle demandait à sa caisse maladie de prendre en charge ces frais dans le cadre de l'assurance obligatoire de soins. Refus de la caisse, qui alléguait qu'il n'existait pas de convention entre l'assureur et l'entreprise de transport. Le Tribunal fédéral des assurances lui donne tort: l'absence de convention n'exclut pas le droit d'être indemnisé pour l'assuré contraint de se rendre chez le médecin en taxi. La moitié de ses frais effectifs, jusqu'à concurrence de 500 francs par an, doit être payée. Arrêt du TFA du 2 septembre 1998; K 143/97
Avoir des dettes envers une caisse maladie n'empêche pas la résiliation du contrat : Un Valaisan voulait quitter sa caisse maladie sans avoir payé toutes ses primes. La caisse créancière refusa ce départ en invoquant une disposition de l'ordonnance d'application de la loi sur l'assurance maladie, qui prévoit qu'un assuré ne peut résilier son contrat d'assurance de base s'il a encore des dettes envers sa caisse. Cette disposition n'est pas valable, a décrété le Tribunal fédéral des assurances. La caisse maladie doit laisser partir son client tout en entamant une procédure de poursuite pour dettes. Jugement du TFA du 29 juin 1999; K 176/98
Il est possible de se faire soigner dans un hôpital en dehors du canton par pure convenance personnelle : Un assuré vaudois souffrant d'un glaucome bilatéral souhaitait, pour des raisons personnelles, se faire opérer à l'Hôpital de L'Ile, à Berne. Sa caisse maladie lui a rétorqué que cet hôpital, situé en dehors de son canton de résidence, ne pouvait pas être considéré comme un fournisseur de prestations au sens de l'assurance de base.
Le Tribunal des assurances du canton de Vaud, puis le Tribunal fédéral des assurances, n'ont pas suivi ce raisonnement. La loi sur l'assurance maladie, rappellent-ils, prévoit que les caisses maladie prennent en charge les coûts d'un traitement hors du canton jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré.
Jugement du TFA du 30 août 1999, KV 92
Soins à domicile chers, mais remboursés : Une femme de 50 ans souffrant d'une maladie congénitale a été soignée à son domicile pendant plusieurs mois. Elle pouvait ainsi continuer à exercer chez elle son métier (elle donne des cours d'expression picturale). Sa caisse maladie a refusé de payer complètement le traitement, sous le prétexte qu'il coûtait 250 fr. par jour, alors qu'il n'en aurait coûté que 70 s'il avait été dispensé dans un EMS. Le TFA a désavoué la caisse. Il s'est appuyé sur le rapport d'un médecin expliquant que le maintien de la patiente à domicile était bon pour son moral et pour son état de santé. Jugement du TFA du 22 septembre 2000, K 37/00
Dents cassées accidentellement: l'assurance rembourse Jugement du TFA du 21 avril 1999, U 165/98
LAMal: le canton de résidence est celui du domicile : Si, pour des raisons médicales, un assuré recourt aux services d'un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence, ce canton prend en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton (art. 41 LAMal).
Le «canton de résidence» est bien celui du domicile au sens du Code civil (articles 23 et suivants). Le TFA l'a précisé dans une affaire concernant une jeune femme handicapée domiciliée chez ses parents dans le canton de Vaud, mais résidant durant la semaine dans une institution spécialisée du canton de Berne.
Jugement du TFA du 17 janvier 2005, K108/04
Maladie ou accident? La LAMal intervient provisoirement : Lorsqu'on ignore encore si un assuré est atteint dans sa santé en raison d'une maladie ou d'un accident, l'assurance maladie est tenue de prendre provisoirement en charge les prestations. Et si le traitement médicamenteux a été choisi sur la base d'un diagnostic qui s'est révélé faux postérieurement, ce n'est pas une raison pour contester la prise en charge provisoire des prestations. La caisse ne peut refuser cette prise en charge que si le traitement n'est manifestement pas efficace, approprié et économique. Jugement du TFA du 27 janvier 2005, K166/03
Une complémentaire peut refuser les handicapés : Un tétraplégique s'est vu refuser l'affiliation à une assurance maladie complémentaire. Il a recouru contre cette décision en invoquant le principe constitutionnel de non-discrimination. Mais sans succès. Le Tribunal fédéral (TF) rappelle que le domaine de l'assurance complémentaire, contrairement à celui de l'assurance de base, est soumis au principe de la liberté contractuelle. Le recourant n'est par ailleurs pas parvenu à faire valoir la Loi fédérale sur l'élimination des inégalités frappant les handicapés. Arrêt du TF du 1 juin 2006, 5P.97/06
Les rénovations doivent tenir compte des handicapés : En cas de rénovation d’un immeuble fréquenté par le public, il n’est pas obligatoire de rendre l’ensemble des installations accessibles aux handicapés. Seules les parties de l’immeuble faisant l’objet de l’autorisation de construire, c'est-à-dire les parties ouvertes au public, doivent l’être. Arrêt 1C_48/2008
   
   
   
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